希望コース

入学希望月 *

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

入学希望学年 *

G1 (小学部) G2 (小学部) G3 (小学部) G4 (小学部) G5 (小学部) G6 (中学部) G7 (中学部)

コース *

スタンダードコース(14:30-18:00) 週5日 スタンダードコース(14:30-18:00) 週3日 EALコース(14:30-16:45) 週5日 EALコース(14:30-16:45) 週3日

曜日 *

月 火 水 木 金

延長お預かり

※19時以降の延長については夕食をご購入いただきます。

月 なし 18:30まで 19:00まで 19:30まで 20:00まで

火 なし 18:30まで 19:00まで 19:30まで 20:00まで

水 なし 18:30まで 19:00まで 19:30まで 20:00まで

木 なし 18:30まで 19:00まで 19:30まで 20:00まで

金 なし 18:30まで 19:00まで 19:30まで 20:00まで

生徒情報

氏名 (漢字) * ミドルネームは任意

氏名(フリガナ) * ミドルネームは任意

生年月日 *

性別 *

男 女

携帯電話番号 *

メールアドレス *

教育歴

英語力 (保護者評価)

話す *

ネイティブ どんな状況でもコミュニケーションが取れる 限定されたコミュニケーションがとれる 最低限のコミュニケーションがとれる 単語に触れたレベル 未経験

書く *

ネイティブ どんな状況でもコミュニケーションが取れる 限定されたコミュニケーションがとれる 最低限のコミュニケーションがとれる 単語に触れたレベル 未経験

読む *

ネイティブ どんな状況でもコミュニケーションが取れる 限定されたコミュニケーションがとれる 最低限のコミュニケーションがとれる 単語に触れたレベル 未経験

日本の住所

番地（建物名含む） *

家族構成

緊急連絡先

支援状況

英語のサポートは必要ですか。 *

はい いいえ

医療面での不安はありますか。 *

はい いいえ

心理的・情緒的な問題はありますか。 *

はい いいえ

行動に関する心配はありますか。 *

はい いいえ

特別な学習支援の必要性はありますか。 *

はい いいえ

学習障害やその可能性はありますか。 *

はい いいえ

その他に支援を必要とすることがありますか。 *

はい いいえ

以前または現在連携している支援機関はありますか？ *

はい いいえ

現在または過去に薬を長期服用したことがありますか？ *

はい いいえ

”はい”の場合は具体的にご記入ください。

その他の情報

CTISをどのようにしてお知りになりましたか？

その他、お子様やご家族について、共有しておきたい事項はありますか？